Direzione Medica dei Presidi

Le modalità di accesso alla struttura possono essere effettuate tutti i giorni dal Lunedì al Venerdì dalle ore 8 alle ore 20; il sabato dalle ore 8 alle ore 14.

La Direzione Medica è presente in entrambi i Presidi Ospedalieri, con dirigenti medici e con personale del comparto sanitario e personale amministrativo del comparto di supporto. Opera attraverso un’equipe multidisciplinare comprendente competenze mediche, statistico-epidemiologiche, amministrative, tecniche ed infermieristiche. Le attività della Direzione Medica sono articolate attraverso numerosi servizi che si suddividono nelle seguenti attività di carattere igienico-sanitario, medico legale, organizzativo e gestionale:
Valutazione e verifica qualità attività sanitarie
Valutazione, verifica appropriatezza e analisi dei ricoveri in Regime Ordinario, Day Hospital, Day Surgery, dell’attività ambulatoriale dei Pacchetti Ambulatoriali Complessi e dell’attività di Sala Operatoria; valutazione della completezza e della corretta compilazione della documentazione sanitaria; garanzia dei principi di appropriatezza, efficacia, efficienza, qualità e sicurezza delle cure erogate; collaborazione con la UOSD Area Ambulatoriale, Flussi Informativi Sanitari e Libera Professione per Effettuazione Controlli e Verifiche prestazioni sanitarie (CVPS); monitoraggio degli indicatori relativi all’appropriatezza organizzativa; monitoraggio dei volumi minimi di attività, descritti nel DM 70/2015; infine interventi organizzativi correttivi sulle attività di competenza.
Flussi informativi
- Collaborazione con la Unità operativa semplice dipartimentale Area Ambulatoriale, Flussi Informativi Sanitari e Libera Professione per: gestione dei processi di alimentazione dei flussi; coordinamento dei contenuti informativi relativi agli adempimenti ministeriali e regionali; verifica e validazione flussi informativi aziendali, regionali, ministeriali; analisi della completezza, qualità e tempistica dei flussi informativi (SDO, EMUR, CEDAP, FILE C, ecc.); invio dei dati in Regione e coordinamento del processo di invio dei flussi sia regionali che ministeriali; attività formativa continua sulla corretta e completa codifica della Scheda di Dimissione Ospedaliera;
- Attività formativa continua sulla corretta e completa alimentazione del flusso EMUR;
- partecipazione alla digitalizzazione dei processi clinico-sanitari.
Supporto organizzativo e gestionale alle attività di Ricovero Ordinario, Day Hospital, Day Surgery, Day Service, Specialistica Ambulatoriale, Libera Professione
Implementazione soluzioni organizzativo per favorire l’appropriatezza delle prestazioni erogate; Gestione corretto e sicuro svolgimento di tutte le attività svolte presso i poliambulatori dei due Presidi; gestione corretto e sicuro svolgimento di tutte le attività svolte presso le strutture destinate al prericovero dei due Presidi; attività di audit organizzativo, gestione conflitti, problem solving; coordinamento gruppi di lavoro trasversali sul versante organizzativo per centralizzazione utilizzo risorse, trasferimenti reparti per rinnovi, ampliamenti e ristrutturazioni.
Attività di supporto organizzativo, facilitazione e problem solving nei confronti dei Dipartimenti Ospedalieri
Il personale medico della DMP collabora con i Direttori e Coordinatori dei Dipartimenti e delle Strutture Operative costituenti i medesimi per il raggiungimento degli obiettivi strategici e di
budget degli stessi Dipartimenti e delle Strutture Operative; collabora alla redazione e realizzazione di progetti, alla gestione delle problematiche organizzative inerenti ristrutturazioni, trasferimenti, attivazione nuove attività.
Governo Clinico
- Approccio multidisciplinare alle attività assistenziali mediante lo sviluppo di protocolli e procedure;
- Applicazione dei principi della medicina basata sull’evidenza (EBM);
- Implementazione di percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali (PDTA);
- Monitoraggio della qualità dell’assistenza, promuovendo l’introduzione e l’utilizzo, nell’organizzazione ospedaliera, di strumenti e metodologie necessarie alla verifica e revisione di qualità dei servizi e delle prestazioni sanitarie;
- Collaborazione alla programmazione e la promozione della formazione continua del personale, al fine di rilanciare fortemente il ruolo e l’importanza dell’accrescimento e dell’aggiornamento professionale ricorrente, sia come elemento di crescita personale degli operatori, sia come uno degli strumenti più importanti della gestione delle risorse umane;
- Collaborazione al programma di miglioramento continuo della qualità mediante sistemi di certificazione e audit clinico.
Gestione Blocco Operatorio e Polo endoscopico
- Gestione della programmazione mensile e settimanale delle attività chirurgiche in stretto contatto con i direttori delle UU.OO. che svolgono attività chirurgica ed anestesiologica;
- Gestione della programmazione delle sedute endoscopiche nei due Presidi;
- Verifica della coerenza del programma giornaliero con i tempi medi di intervento per ogni chirurgo e con lo standard di presenza del personale;
- Proposizione di modifiche sulle attribuzioni delle sedute operatorie;
- Gestione dei problemi emergenti;
- Supervisione e coordinamento nella rilevazione dei dati;
- Gestione della sicurezza in sala operatoria che si contraddistingue per la complessità intrinseca caratterizzante tutte le procedure chirurgiche, anche quelle più semplici: numero di persone e professionalità coinvolte, condizioni acute dei pazienti, quantità di informazioni richieste, l’urgenza con cui i processi devono essere eseguiti, l’elevato livello tecnologico, molteplicità di punti critici del processo che possono provocare gravi danni ai pazienti (dalla identificazione del paziente alla correttezza del sito chirurgico, alla appropriata sterilizzazione dello strumentario, all’induzione dell’anestesia, ecc.).
- Particolare rilevanza assumono i processi di comunicazione all’interno dell’équipe operatoria, nella quale il chirurgo, l’anestesista e l’infermiere non lavorano isolatamente l’uno dall’altro e devono assicurare un clima di collaborazione tra le diverse professionalità, indispensabile per prevenire l’occorrenza di incidenti peri-operatori e per la buona riuscita dell’intervento.
- Applicazione di linee guida OMS “Guidelines for Safe Surgery” per la sicurezza in sala operatoria con l’obiettivo di migliorare la sicurezza degli interventi chirurgici attraverso la definizione e la promozione di raccomandazioni e standard di sicurezza e setting operativi, rafforzandone i processi pre-operatori, intra-operatori e post-operatori.
- Applicazione e utilizzo checklist per migliorare la sicurezza in sala operatoria a supporto delle équipe operatorie, con la finalità di favorire, in modo sistematico, l’aderenza all’implementazione degli standard di sicurezza raccomandati per prevenire gli eventi avversi evitabili.
Gestione Centrale di Sterilizzazione
- Gestione del processo di sterilizzazione dei dispositivi medici pluriuso, convalidato nel rispetto delle normative nazionali ed europee. Centralizzare l’intero processo di sterilizzazione assicura affidabilità, sicurezza, qualità di servizio, rendimento e risparmio di gestione. I requisiti fondamentali per il raggiungimento dell'obiettivo finale sono di tipo strutturale (locali dedicati), tecnologico/impiantistico (apparecchiature e arredi rispondenti alle normative vigenti) ed organizzativo (cultura degli operatori, presenza di strumenti integrativi, ecc.). La Centrale di Sterilizzazione è focalizzata sugli approcci inter-disciplinari e sui contenuti di innovazione tecnologica, sulla formazione e sulla verifica costante dei risultati ottenuti, sia in termini scientifici e gestionali ma soprattutto verso il prodotto finale.
- Ricondizionamento dei dispositivi medici pluriuso nelle sue varie fasi:
1. Accettazione dei dispositivi medici in decontaminazione dal Blocco Operatorio, Day surgery, Polo Endoscopico o a decontaminazione eseguita provenienti dalle Unità Operative, e accettazione dei dispositivi scaduti da tutte le strutture dell'Azienda Ospedaliera e dalle strutture territoriali.
2. Detersione meccanica o manuale, in base alla tipologia dei dispositivi;
3. Asciugatura manuale o meccanica dei dispositivi in base sempre alla tipologia dei materiali;
4. Manutenzione e verifica dei dispositivi;
5. Confezionamento idoneo;
6. Sterilizzazione;
7. Stoccaggio e verifica del prodotto;
8. Distribuzione.
Integrazione Ospedale-Territorio e Dimissioni Protette
- Assicurare al paziente la continuità del percorso assistenziale (Ospedale-Territorio attraverso l’integrazione di competenze professionali, organizzative e relazionali;
- Definizione dei percorsi assistenziali integrati ai fini della continuità assistenziale e della presa in carico;
- Presa in carico e risoluzione dei problemi di natura sociale degli utenti;
- Attivazione Dimissioni Protette ai fini di gestire e velocizzare la presa in carico dei pazienti ricoverati da parte delle strutture extraospedaliere con l’obbiettivo di garantire il completamento
dei PDTA con il trasferimento al giusto setting assistenziale post-dimissione del paziente che non necessità più di un ricovero in una struttura per acuti;
- Effettuazione valutazione globale dei pazienti che alla dimissione presentano problematiche di complessità clinico-socio-assistenziale, e dove necessario, attivazione di percorsi di continuità di cura in strutture territoriali.
- Attivazione del servizio su richiesta del medico o del reparto in cui è ricoverato il paziente e concomitante valutazione della necessità di prescrizione di presidi e ausili protesici per il domicilio e di altre procedure amministrative per l’attivazione dei servizi assistenziali extra-ospedalieri con funzione di collegamento tra ospedale, strutture sanitarie e sociali del territorio.
Bed Management
 assicurare il coordinamento e l'integrazione tra logistica, aree produttive ospedaliere e percorsi diagnostici-terapeutici;
 garantire la massima integrazione tra i percorsi di urgenza e quelli programmati
 facilitare, governare e verificare il flusso dei ricoveri;
 Gestire la risorsa "posto letto" (verifica in tempo reale della disponibilità dei posti letto;
indicazione dei tempi di ricovero, attraverso un sistema di relazione continuo con le UUOO);
 Gestire il piano delle dimissioni (verifica della programmazione delle dimissioni e della continuità
delle stesse, organizzazione di un sistema di dimissioni verso altri setting assistenziali).;
 Facilitare i ricoveri da Pronto Soccorso e i trasferimenti dalle Unità Operative;
 Monitorare la durata della degenza dei pazienti.
Igiene Ospedaliera
Epidemiologia Infezioni Ospedaliere e Medicina Preventiva
- Attività di sorveglianza epidemiologica e interventi di prevenzione volti a prevenire il rischio infettivo (la diffusione di patologie infettive, delle infezioni correlate all’assistenza e le epidemie
nosocomiali ) nei pazienti e negli operatori.
- Elaborazione e revisione procedure e istruzioni operative igienico-sanitarie relativi alla prevenzione del rischio infettivo nosocomiale e occupazionale.
- Gestione delle notifiche di malattie infettive e dei flussi informativi nazionali e regionali in materia di epidemiologia di agenti biologici.
Igiene ospedaliera
- Collaborazione con Direzione Aziendale, Servizio Tecnico, Ditte incaricate di lavori edili, UU.OO., SPP e altre funzioni aziendali alle attività di progettazione e realizzazione opere di ristrutturazione, trasferimenti di reparti/servizi, all’organizzazione di percorsi, alla definizione di misure di contenimento dei rischi, alla verifica degli interventi correttivi e ai processi di logistica al fine di garantire adeguate condizioni di sicurezza per gli utenti per quanto riguarda gli aspetti igienico-sanitari.
- Collaborazione con le UU.OO. interessate e i servizi preposti alle attività di monitoraggio delle condizioni di igiene ambientale dei locali delle strutture ospedaliere e di procedure sanitarie e coordinamento delle azioni di miglioramento continuo.
- Collaborazione e funzione di indirizzo dei servizi/processi/attività di disinfezione e sterilizzazione e delle attività inerenti la prevenzione della contaminazione della rete idrica ospedaliera.
- Gestione tecnico-sanitaria dei rifiuti ospedalieri ai sensi delle norme di legge vigenti.
- Collaborazione per gli aspetti igienico-sanitari e organizzativi con UO Approvvigionamenti beni e servizi, il Servizio Cucina e l’Istituto Zooprofilattico Umbria Marche nell’ambito dell’igiene degli alimenti somministrati in ospedale a pazienti e lavoratori dipendenti.
- Promozione e organizzazione iniziative di formazione e aggiornamento per il personale sanitario/tecnico in materia di Igiene Ospedaliera.
Collaborazione alla gestione dei servizi in appalto ospedalieri e forniture materiali sanitari
- Progettazione, predisposizione ed elaborazione, per quanto concerne la competenza igienica, di capitolati tecnici relativi alle gare di appalto per i servizi ospedalieri affidati ad Imprese esterne e per l’acquisizione dei nuovi arredi, dispositivi medici, DPI, materiali e prodotti per l’attività sanitaria.
- Partecipazione a commissioni tecniche di valutazione e verifica di servizi, arredi, dispositivi medici, DPI e materiali sanitari, prodottici antisettici e disinfettanti per l’attività sanitaria.
- Collaborazione alla gestione dell’esecuzione dei contratti: gestione i rapporti con le ditte aggiudicatarie, attività di coordinamento organizzativo e controllo sulla qualità del servizio prestato, ecc. riferito ai principali servizi alberghieri in appalto.
Gestione attività ambulatoriale
L'attività ambulatoriale si svolge tutti i giorni a Pesaro e Fano ed ogni ambulatorio è polifunzionale, cioè organizzato e arredato in modo tale da assicurare diverse tipologie di prestazione, ad eccezione di quelle dedicate alle attività di oculistica e ginecologia, a causa della peculiarità della strumentazione presente. Nelle strutture vengono svolte varie tipologie di prestazione: esami diagnostici invasivi e non, trattamenti terapeutici, visite, medicazioni. Gli utenti accedono in regime ambulatoriale, di post-ricovero, di libera professione, o di consulenza.
Risk Management e Sicurezza dei Dipendenti
- Collaborazione con la UOC Gestione Rischio Clinico e Sicurezza dei Dipendenti alle attività di Gestione del Rischio Clinico: Comitato Valutazione Sinistri (Co.Va.Si.) e Comitato gestione Rischio (Co.Ge.Ri).
Pianificazione, programmazione, organizzazione e gestione delle emergenze
- Attività di coordinamento e di organizzazione interna e con altre strutture ospedaliere in emergenze: guasti tecnici, allagamenti, black out, danneggiamenti strutturali, trasporti urgenti
etc.
- Collaborazione ai piani di emergenza.
Processo di autorizzazione e accreditamento regionale
- Collabora alla rilevazione del possesso dei requisiti di autorizzazione ed accreditamento in collaborazione con le UUOO ed i Servizi interessati ed alla predisposizione di piani di rientro o
azioni correttive in caso di mancato possesso.
Medicina Necroscopica e Polizia Mortuaria.
Coordinare e monitorare le attività di accertamento della morte mediante visita necroscopica; monitorare ed aggiornare gli adempimenti connessi alla certificazione di morte; coordinare e monitorare la trasmissione delle certificazioni di morte agli uffici competenti; coordinare e monitorare la redazione di certificazioni per il trasporto del cadavere su richiesta dei familiari; coordinare e monitorare la gestione delle richieste di sepoltura di arti e parti anatomiche riconoscibili; coordinare e monitorare la gestione della sepoltura per i prodotti abortivi e dei feti; coordinare e monitorare la partecipazione alle attività di donazione di organi e tessuti; adempimenti medico –legali e attività di coordinamento del processo di prelievo singolo o multiorgano e, in quest’ultimo caso, di trapianto presso i centri autorizzati; coordinare e monitorare le attività relative ai riscontri diagnostici effettuati in AORMN; coordinare e monitorare gli adempimenti connessi ai flussi informativi e statistici sui decessi; coordinare e monitorare la vigilanza sulle attività di camera mortuaria.
Gestione Documentazione Sanitaria
Elaborazione e applicazione procedure consenso informato e privacy (con DAP e DPO); gestione documentazione clinica e Archivio Clinico (in collaborazione con DAP).
Rapporti con l'Autorità Giudiziaria
Rapporti con l’autorità giudiziaria; Rapporti con Tribunale Minori, Rapporti con forze di Pubblica Sicurezza, Ufficio Legale e INAIL.
Buon uso del sangue
Promozione di iniziative per il buon uso del sangue e attività nell’ambito del Comitato del Buon Uso del Sangue.
Gestione del Farmaco
Collaborazione con il servizio di Farmacia all’attività' di farmacovigilanza, all’attività di controllo della corretta tenuta dei farmaci e degli stupefacenti, del processo dei farmaci in dimissione.
Rapporti con URP e gestione reclami
Coordinamento delle azioni fra le strutture operative interessate per la gestione e le risposta dei reclami (in collaborazione con DAP); risposte dirette agli utenti in casi complessi; problem solving e azioni correttive per situazioni che determinano reclamo.
Integrazione con strutture amministrative e tecniche (Servizio Tecnico, Ingegneria Clinica, Patrimonio, Provveditorato, Ufficio Personale, Ufficio Legale) in sinergia ai Dipartimenti Ospedalieri e sulla base delle linee di indirizzo della Direzione Aziendale, relativamente alle attività:
- definizione di progetti di costruzione o ristrutturazione (con Servizio Tecnico);
- rilevazione fabbisogni e procedure acquisizione di tecnologie e attrezzature, partecipazione al Gruppo di
lavoro del Piano Investimenti (con Direzione Aziendale, Patrimonio e Provveditorato);
- definizione dei fabbisogni di attrezzature, arredi, materiali, presidi, etc. e partecipazione alle procedure
economali in qualità di componenti di commissione di gara o di commissione tecnica, e di verifica di
servizi in appalto (con Ingegneria Clinica e Provveditorato);
- definizione della dotazione di personale in relazione a esigenze e attività, collaborazione a stesura atti di
convenzione e partecipazione alle procedure concorsuali ai provvedimenti sul personale (con Ufficio
Personale).
Trasporti Sanitari
Attività di coordinamento e monitoraggio attività Servizio Trasporti nella gestione dei trasporti secondari programmati intraospedalieri; vigilanza e gestione dell’attività di trasporto sanitario e prevalentemente sanitario organizzato secondo le linee guida regionali relativamente all’attività programmata ed in urgenza, svolgendo funzioni di verifica costante delle attività svolte, nonché la vigilanza sulla corretta realizzazione del servizio.

La Direzione Medica svolge attività di coordinamento e progettazione nell'ambito dei tavoli tecnico-organizzativi riguardanti i percorsi diagnostico terapeutici assistenziali di cui si elencano di seguito i principali.
- Percorso integrato scompenso cardiaco
- Percorso tumore del colon e del retto
- Percorso malattie infiammatorie croniche intestinali
- Percorso tumore della mammella
- Percorso tumore testa-collo
- Percorso carcinoma polmonare
- Percorso melanoma

La Direzione Medica collabora con la Direzione Aziendale nella partecipazione ai tavoli di programmazione della Regione Marche negli ambiti di competenza.

Le prestazioni erogate dalla Direzione Medica dei Presidi sono monitorate attraverso la rilevazione periodica di un sistema di indicatori di Struttura, Processo ed Esito, necessari per dimostrare la loro conformità alla politica della Qualità ed agli obiettivi di miglioramento. Il confronto tra i valori degli indicatori e gli standard di riferimento, gli esiti degli audit e verifiche
ispettive interne costituiscono la base per l’analisi dell’efficacia del sistema per la gestione delle attività di DMP e per la progettazione del relativo miglioramento. La gestione delle non conformità, rilevate sia dagli operatori del Dipartimento/Struttura che durante le verifiche ispettive interne, costituisce un momento importante per il miglioramento del servizio. Tale
gestione avviene con le modalità previste dalla procedura emanata dall’Ufficio di Qualità. Il miglioramento continuativo delle prestazioni dei processi propri della Struttura verso i livelli più elevati è un obiettivo prioritario e viene realizzato identificando le dimensioni della qualità da sviluppare, cui fa seguito la progettazione, implementazione e controllo delle responsabilità e attività idonee al raggiungimento dei risultati previsti. L’analisi dei rischi e delle opportunità, intrapresa per mitigare le condizioni pregiudizievoli per la qualità delle prestazioni delle Strutture e le relative azioni correttive, adottate per “rimuovere” le cause delle non conformità ed impedirne il ripetersi, costituiscono strumenti per un continuo miglioramento e vengono gestite secondo le indicazioni della procedura emanata dall’Ufficio Qualità e Accreditamento. Al fine di garantire lo sviluppo del Sistema di Gestione Qualità nella Struttura sono stati nominati i Referenti della Qualità sia per la dirigenza che per il comparto che collaborano con la UOC Qualità e Accreditamento ed il Responsabile della Qualità Aziendale (RAQ). L’analisi della Soddisfazione del Cliente avviene attraverso le Segnalazioni effettuate all’Ufficio Relazione per il Pubblico da parte degli Utenti (Elogi, Richieste di Chiarimenti, Reclami) ed eventuali Non Conformità segnalate da altre Unità Operative di Marche Nord cui seguiranno le Azioni Correttive finalizzate all'eliminazione delle cause delle Non Conformità riscontrate. Il piano triennale della Qualità prevede che venga effettuata un’indagine per la verifica della soddisfazione dell’utente mediante l’utilizzo di questionari che verranno analizzati mediante l'uso di tecniche statistiche. Con la collaborazione dei Responsabili delle aree che risulteranno inefficienti dopo i sondaggi, verranno programmate le Azioni Correttive finalizzate all'eliminazione delle cause delle Non Conformità riscontrate.

Indicatori di performance

INDICATORI	NUMERATORE	DENOMINATORE	STANDARD RIFERIMENTO
Valutazione ISTAT - avviso di morte e visita necroscopica	N° decessi per cui è stato compilato ISTAT	Avvisto di morte e visita necroscopica	N° decessi 100% dei decessi AORMN
% pazienti con dimissione protetta caricati su SIRTE	pazienti con dimissione protetta caricati su SIRTE	pazienti con dimissione protetta	100%
Gestione Notifiche di Malattie Infettive	Numero di notifiche gestite e trasmesse al SISP	Numero segnalazioni dalle UUOO e/o dalla DMP-SIO	100%
Controllo programmato del servizio di pulizie e sanificazione esternalizzato	Numero di controlli effettuati	Numeri di controlli programmati	100%
Scheda integrata clinico-assistenziale	n. di schede integrate compilate ed allegate al referto endoscopico	n. tot. dei referti endoscopici archiviati al Polo e relativi alle discipline di Digestiva, Pneumologia e Urologia (biopsie prostatiche)	100%

 

Tracciabilità del processo di alta disinfezione di ogni singolo endoscopio flessibile, tramite scontrino di fine ricondizionamento rilasciato dalle lavaendoscopi	n. scontrini allegati ad ogni singolo referto endoscopico	n. tot. dei referti endoscopici archiviati presso il Polo Endoscopico, relativi a tutte le discipline	100%
Utilizzo sale nelle 12 ore			≥ 90 %
Rispetto delle liste operatorie			≥ 95%
Test di funzionalità autoclave			100% di test negativi su rilevamento giornaliero
Test prove biologiche			100% di test negativi su rilevamento settimanale
HC da ripetere			Verifica annuale degli HC da ripetere
Rilevazione dell’attività degli ambulatori			Verifica trimestrale delle defezioni tra i prenotati a CUP attraverso l’analisi dei prospetti. I dati vengono trasmessi alla Direzione e al CUP per attuare i recall delle prestazioni

I moduli per il Consenso informato al trattamento sanitario dell'Azienda ospedaliera sono disponibili alla sezione Modulistica Area Sanitaria